細菌及內(nèi)毒素轉(zhuǎn)位與臨床的關系

有證據(jù)表明，在腸黏膜屏障功能受損情況下，細菌可透腸而轉(zhuǎn)位。在克羅恩（Crohn）病、結(jié)腸癌和小腸梗阻患者腹部手術(shù)取出的腸系膜淋巴結(jié)中，可發(fā)現(xiàn)活細菌。梗阻性黃疸患者的肝門脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素；肝膿腫起因不明者高達12%，膿腫培養(yǎng)液有腸道菌特征的需氧和厭氧菌生長，其機制可能是細菌由腸道通過肝門靜脈或淋巴管系統(tǒng)轉(zhuǎn)位于肝，形成肝膿腫。

腸道菌菌血癥是化療患者感染和死亡的主要原因之一。中性粒細胞減少癥患者常有菌血癥或敗血癥發(fā)生，其血中的細菌主要為糞便菌株。G―桿菌敗血癥還常發(fā)生在粒細胞嚴重減少者，這些患者中黏膜下免疫防御功能受損，吞噬細胞不能完-全清除穿過腸壁的細菌，黏膜屏障破壞。

中空器-官-移-植的主要困難在于反復發(fā)生腸源性細菌感染。據(jù)Starzl報道，一例胃、十二指腸、大小腸、胰和肝移植的3歲女孩存活了193天。在此病例的治療中，醫(yī)生于移植后12d，經(jīng)腸和口投與妥-布-霉-素、兩性霉素和多黏菌素B進行選擇性腸道去污治療。此措施開始前12天，患者6次血培養(yǎng)有G―桿菌生長，措施開始后未再發(fā)生G―菌菌血癥，但39次血培養(yǎng)有G+桿菌生長，6次有念珠菌生長。經(jīng)菌株鑒定發(fā)現(xiàn)，敗血癥的來源是腸道，抗生素雖能夠改變腸道菌群，但不能阻止腸源性菌血癥。

自發(fā)性腹膜炎是肝硬化失代償和重癥肝炎嚴重的并發(fā)癥，其致病菌往往為G―桿菌，最可能來自腸道。作者發(fā)現(xiàn)，難治性腹水內(nèi)內(nèi)毒素濃度較高，經(jīng)乳-果-糖口服治療后，部分難治性腹水可緩解，這提示肝硬化患者腸通透性增加，導致內(nèi)毒素轉(zhuǎn)位，進入腹腔，引起難治性腹水。作者的另一研究表明，口服乳-果-糖可明顯降低肝病患者血漿內(nèi)毒素濃度及內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率，說明肝病時內(nèi)毒素血癥的產(chǎn)生是由于腸屏障功能下降，導致腸內(nèi)毒素轉(zhuǎn)位致體循環(huán)所致。有資料表明，肝硬化患者縮血管物質(zhì)輸入可使內(nèi)臟血管收縮，損害腸黏膜屏障功能，發(fā)生自發(fā)性腹膜炎，對肝硬化消化道出血患者給予口服抗生素可明顯降低出血后自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率。

小腸黏膜對內(nèi)臟缺血非常敏感，腸缺血反應中可發(fā)現(xiàn)許多特征性損傷。切除主動脈后，乙狀結(jié)腸缺血與多器官功能不全綜合征的發(fā)生明顯相關。臨床上在失血性休克和心源性休克導致低灌注情況下，通常發(fā)生菌血癥和內(nèi)毒素血癥。有人報道，一組患者心臟復蘇后12h發(fā)生系統(tǒng)性菌血癥和嚴重腹瀉，糞便中所含細菌與循環(huán)中細菌相同。Rush等給創(chuàng)傷后3h內(nèi)到達醫(yī)院的50例患者做了血培養(yǎng)，根據(jù)入院時血壓進行分組：收縮壓超過7.84kPa（80mmHg）者32例，其中3例血培養(yǎng)陽性，32例中有28例存活；收縮壓低于7.84kPa（80mmHg）者18例，其中10例血培養(yǎng)陽性，18例中僅2例存活；4例嚴重低血壓（收縮壓低于60mmHg），測定患者的血清內(nèi)毒素水平，其中2例檢出內(nèi)毒素，而收縮壓超過7.84kPa（80mmHg）者無1例檢出內(nèi)毒素。由此可見，低血壓程度（和黏膜損害程度）與菌血癥和內(nèi)毒素血癥發(fā)生頻率之間有密切關系。Garidis等認為，許多敗血癥和非敗血癥患者都存在著內(nèi)毒素血癥。沒有感染的情況下，伴有內(nèi)毒素血癥者病死率高，肝功能不全、消化道出血、肺炎和血流動力學不穩(wěn)定等發(fā)生率也高，提示腸道是這些患者內(nèi)毒素血癥的來源，由于肝臟單核-吞噬細胞系統(tǒng)不能有效清除來源于肝門靜脈系統(tǒng)的內(nèi)毒素，因而引起體循環(huán)內(nèi)毒素血癥出現(xiàn)。

重癥胰腺炎時?？沙霈F(xiàn)嚴重的敗血癥及內(nèi)毒素血癥。許多研究表明，胰腺炎時，由于胰-酶的消化作用及釋放許多血管活性物質(zhì)，因而對腸黏膜有損害作用，導致腸道細菌及內(nèi)毒素轉(zhuǎn)位，產(chǎn)生敗血癥和內(nèi)毒素血癥，嚴重時可引起多器官功能不全綜合征。

已有報道，嚴重中暑患者發(fā)生系統(tǒng)性內(nèi)毒素血癥時，其臨床病程與動物實驗性致命性內(nèi)毒素血癥病程類似。在熱損傷應急反應的動物實驗中，預先口服非吸收性抗生素，對腸道進行除污處理，不僅能避免系統(tǒng)性內(nèi)毒素血癥，還能改善對熱損傷的耐受性。